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    兩部門發文:建立醫療保障待遇清單制度,這些項目不報銷!

    2021-08-11 12:42   來源:國家醫保局

      國家醫保局 財政部

      關于建立醫療保障待遇清單制度的意見

      醫保發〔2021〕5號

      各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳(局):

      基本醫療保障是新形勢下推進健康中國建設,落實人民健康優先發展戰略的制度基礎。為貫徹以人民為中心的發展思想,不斷提高依法行政水平和保障績效,公平適度保障人民群眾基本醫療保障權益,現就建立醫療保障待遇清單制度提出以下意見:

      一、總體要求

      (一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅持黨對醫保事業的集中統一領導,緊緊圍繞健康中國建設總體戰略布局,牢牢抓住醫保改革重要窗口期,以全面建成權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系為目標,適應建設中國特色醫療保障制度需要,確定基本保障內涵,厘清待遇支付邊界,明確政策調整權限,規范決策制定流程,逐步建立健全醫療保障待遇清單制度。

      (二)基本原則。堅持基本保障、公平享有。從基本國情出發,遵循客觀規律,盡力而為、量力而行,切實維護人民群眾基本醫療保障需求。堅持穩健持續、責任均衡。守住政府責任邊界,科學確定籌資待遇水平和各方負擔比例,實現醫保制度可持續發展。堅持責任分擔、多元保障。堅持權利和義務對等,完善風險分擔機制,鼓勵發展多層次醫療保障體系。堅持依法依規、科學決策。統籌制度政策安排,明確決策層級和權限,既規范決策,又鼓勵探索,推進醫療保障制度管理法治化、規范化、標準化。

      二、規范管理

      (一)依法設立基本制度。國務院醫療保障行政部門會同有關部門,依據國家法律法規和黨中央、國務院決策部署,擬訂基本制度的相關法律法規、制定相關政策并組織實施。地方不得自行設立超出基本制度框架范圍的其他醫療保障制度。

      (二)嚴格決策權限。國務院醫療保障行政部門會同有關部門統一擬定、調整和發布醫療保障基本政策。各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團(以下統稱省)可在國家規定范圍內制定具體籌資及待遇等政策并根據國家有關要求動態調整。各統籌地區按照有關規定制訂實施細則,并負責組織落實。

      三、待遇清單

      醫療保障待遇清單包含基本制度、基本政策,以及醫;鹬Ц兜捻椖亢蜆藴、不予支付的范圍,根據黨中央、國務院決策部署動態調整,適時發布。

      (一)基本制度。依據《社會保險法》及《社會救助暫行辦法》等國家法律法規和黨中央、國務院決策部署要求設立的,保障群眾基本醫療需求的制度安排,包括基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助。各地在基本制度框架之外不得新設制度,地方現有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中;踞t療保險覆蓋城鄉全體就業和非就業人口,公平普惠保障人民群眾基本醫療需求。補充醫療保險保障參保群眾基本醫療保險之外個人負擔的符合社會保險相關規定的醫療費用。醫療救助幫助困難群眾獲得基本醫療保險服務并減輕其醫療費用負擔。

      (二)基本政策。確;局贫纫幏哆\行的遵循和依據。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等;I資政策主要包括籌資渠道、繳費基數、基準費率(標準)等。待遇支付政策包括基本醫療保險、納入清單管理的補充醫療保險和醫療救助待遇支付政策。其中基本醫療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策,主要包括政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。

      國家在基本醫療保障制度基礎上,統一制定特殊人群保障政策。地方不得根據職業、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。

      (三)基金支付范圍。包括以準入法和排除法確定的藥品醫用耗材目錄和醫療服務項目支付范圍。國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄,各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行,除國家有明確規定外,不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。國家建立完善醫用耗材、醫療服務項目醫保準入、管理政策,明確確定醫用耗材醫保支付范圍的程序、規則等。地方按照國家規定政策執行。

      (四)基金不予支付的范圍。國家法律法規和黨中央、國務院規定基本醫療保險和補充醫療保險不予支付的,或已有其他保障制度、經費渠道安排解決的醫療服務和項目。

      四、組織實施

      (一)自覺提高站位,統籌推進相關工作。各地要深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署,深刻認識建立醫療保障待遇清單制度的重要意義,夯實主體責任,健全工作機制,扎實貫徹落實,逐步實現政策縱向統一、待遇橫向均衡,確保各統籌地區基金運行安全和醫療保障制度可持續發展。要加強政策解讀,引導預期,確保政策平穩過渡,維護社會和諧穩定。

      (二)做好銜接過渡,妥善處理有關政策。按照杜絕增量、規范存量的要求,各地原則上不得再出臺超出清單授權范圍的政策。對以往出臺的與清單不相符的政策措施,由政策出臺部門具體牽頭,原則上3年內完成清理規范,同國家政策銜接。加快全國統一的醫保信息平臺實施應用,做到信息系統與待遇清單制度相適應,在信息系統上同步完成清理規范,對超出清單授權范圍的,信息系統不予支持。建立健全適應清單制度運行需要的中央對省級和省級對統籌地區的追責問責機制、獎勵懲處辦法等,對執行不堅決、不徹底、不到位的,督促糾正,追責問責。

      (三)加強溝通協調,建立重大決策請示報告制度。要建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度。對經濟社會發展過程中的新情況、新問題,以及符合中央改革方向、地方須因地制宜探索的新機制、新辦法,在按程序請示報告后,鼓勵各省探索。為應對突發性重大情況等確有必要突破國家清單限定的,要及時向國務院醫療保障行政部門和財政部門報告。國家規定的民族藥納入醫保藥品目錄等特殊政策措施,以及基本醫保省級統籌等重大政策調整,要在向國務院醫療保障行政部門和財政部門報告后,按規定推進并備案。

      意見自印發之日起執行。凡與本意見規定不符的,按照本意見執行。

     
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