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    按病種付費改革:作用、影響、國內外經驗及建議

    2018-03-16 09:24   來源:京信網

      作為新醫改的重頭戲,按病種付費正在我國全面推行。據不完全統計,目前全國近2/3的省份已實施或正在試點按病種付費,標志著我國醫改步入深水區。

      一、按病種付費:定義、作用及意義

      按病種付費的定義。按病種付費是國際上公認科學、合理的醫療費用支付方式,指通過統一的疾病診斷分類,科學制定出每種疾病的定額償付標準(該標準較為合情、合理,接近醫療成本消耗),社保機構按標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用,使得醫療資源利用標準化。

      意義:有利于醫療“控費”。長期以來,我國醫療機構一直采取按醫療服務項目付費的方式。這種收費辦法直觀,在計劃經濟時期發揮了一定作用。但在市場經濟條件下,這種付費方式與控制醫藥費用增長的目標不相適應,與規范醫院和醫生的醫療行為不相協調,且是形成“看病貴”社會問題的直接原因。為實現廣大群眾“看得上病、看得起病、看得好病”的新時期衛生工作服務宗旨,須改革付費方式,由按項目付費逐漸過渡到按病種付費。按病種付費的特點是醫療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關,而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無關。通過對每個病種的檢查項目、診斷治療方法等環節進行規定和指導,進而有效避免過度檢查、過度治療和開大處方等過度醫療行為,有利于控制醫療總費用,切實降低患者經濟負擔,提高病床周轉率,促進衛生資源的合理利用。

      二、按病種付費改革現狀及問題

      我國按病種付費改革現狀及存在的問題。我國按病種付費試點始于2004年8月衛生部下發的《關于開展按病種收費管理試點的通知》,最先選擇在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海7省市開展試點工作。2011年4月,國家發改委、衛生部聯合下發《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》,要求在全國范圍推進按病種付費方式改革試點。2017年,國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》中明確提出,2017年起,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,按病種付費改革進入加速期。我國按病種付費自試點以來取得了一定成效,但也存在不足。主要包括:一是病種覆蓋范圍小,應用范圍受到限制。國際疾病診斷分類有3萬多種,而目前我國納入按病種付費的病種僅限于住院病種,且是診斷明確、治療單一、無合并癥的病種,一些通過規范治療就能見效的常見病、多發病尚未納入按病種付費范圍,受益患者范圍小,應用范圍受限。二是部分病種付費標準偏低。由于按病種付費限制了醫療收費的最高價格,一定程度上會制約醫療服務,導致醫療質量下降。如,為避免費用超支,醫生在診療過程中可能出現能省則省的現象,避免使用療效好、但價格昂貴的臨床服務項目,甚至減少必要的診療流程。在接收病人過程中可能盡量不收治疑難重癥病人,因為重癥病人住院時間往往較長,診療費用較高。此外,實行按病種付費還可能阻礙新技術的應用和推廣,新技術的費用往往高于傳統技術,且盡管新技術可在按病種付費中使用和予以報銷,但報銷比例受到嚴格限制,醫院為減少經濟損失,只能盡量避免使用新技術。三是按病種付費標準的測算方法不夠科學,難以應對復雜的實際需求。目前我國按病種付費標準的測算方法只是簡單地將某一醫院一年內對某一病種手術費用總和除以一年內該病種手術總數,得出限價最高標準,未考慮患者性別、年齡、病情嚴重程度等因素對醫療費用的影響,難以應對復雜的實際需求。如,同是高血壓,老年人與年輕人的診療方法會有所區別,有無并發癥其處理手段也有區別,但付費標準一樣,對患者來說有失公平。四是醫院和醫務人員的利益難以得到保障。醫院實行按病種付費不僅增加了管理難度,也增加了醫務人員的勞動強度,但按病種付費方式的相關政策中并沒有體現出對醫院的利益補償,醫院也沒有對醫務人員的薪酬機制進行相應改革,導致醫院和醫務人員的積極性不高。

      北京按病種付費改革現狀。2004年以來,北京市衛生局圍繞醫療服務體制改革需要,為按病種分組付費(DRGs)的實施做了大量工作,并在此基礎上,于2008年完成了北京版疾病診斷相關分組,為探索公立醫院付費機制改革奠定良好基礎。2011年7月,北京市人社局、發改委等四部門聯合舉辦“北京市按病種分組付費試點工作啟動暨試點醫院簽約儀式”。此后,包括宣武醫院在內的北京6家三級綜合醫院陸續啟動試點工作,揭開按病種分組付費改革的序幕。幾年來的試點工作取得了階段性進展和成效。試點的108組(實際107組)占醫保全部病例的36%,醫療費用占總費用的46%。6家醫院的服務流程及業務流程通暢,資源消耗情況相對較少,患者個人負擔有所減輕,服務效率及績效管理水平有所提高。但也暴露出一些問題,如,部分醫院因收入減少,被迫取消某些社會需要但投資大的臨床服務項目;部分醫院員工受當前效益影響,存在醫院服務質量降低等問題;此外,關于各種DRGs的分類方法存在爭議。

      三、實施按病種付費的影響分析

      實施按病種付費,將對醫藥行業產生深遠影響。綜合業界觀點,主要包括:一是醫療費用有望下降。按病種收費主要針對的是檢查和檢驗費用、藥品和耗材費用,通過減少過度的檢查和檢驗費用與不必要的藥品和耗材費用,達到控費目的。業內認為,費用固定情況下,關鍵性治療用藥可繼續享受政策報銷紅利不動搖,可用可不用的輔助藥將“倍受打擊”,新藥想進入醫院渠道將越來越難。二是藥價或加速下降,二次議價將盛行。由于按病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用,所以,醫院在招標價的基礎上進行大規模二次議價的動力將空前增大,因為二次議價后形成的差價將成為醫院的收益。同時,二次議價后形成了相比招標價更低的價格,新的招標將會探底或接近二次議價的價格,這將導致藥品價格更低。三是藥企被迫構建雙層產品結構。按病種付費后,由于公立醫院的用藥品類將重新構建并趨于穩定,藥企需清楚按病種付費后的支付比例和支付結構,構建適合按病種付費的產品群,以期能形成穩定的公立醫院銷售額。同時,按病種付費后,利潤會持續下降,這就要構建醫院外市場的新產品群。醫院外市場的產品群將成為藥企的最大利潤源。四是醫院經營壓力加大。按病種付費后,醫院既要確保醫療質量,又要考慮費用問題,增加了醫療風險,醫院經營壓力將增大。五是或造成醫療不足等問題。按病種收費這種“一刀切”模式,對于一些基礎疾病多、病情復雜的病人而言,費用肯定不夠,可能會出現醫院選擇性接收病人的情況。

      四、國外按病種付費改革的經驗借鑒

      作為一種合理控制醫療費用的付費方式,按病種付費已在多國推行。其中,以DRGs為基礎的醫療服務付費方式在美國、澳大利亞、英國、德國、法國、意大利、西班牙等國得到了廣泛應用,取得了良好的經濟效益和社會效益。

     。ㄒ唬┐韲野床》N付費概況

      美國。DRGs源于美國,最初是將醫院特定病種與其所消耗醫療費用聯系起來的付費方案,是根據消費水平和病情相似程度將住院病人分組的系統。由于在醫療服務市場中存在著嚴重的信息不對稱,出現了誘導需求,即需方被動和供方壟斷性,醫生掌握的專業信息在很大程度上會影響甚至決定消費者的選擇。醫院里約80%-90%與經濟相關的決定是由醫生做出的。誘導需求會導致醫療資源利用的不公平、低效率和過快增長,針對這一問題,美國國家衛生籌資管理局于1983年推出按疾病診斷相關分組——預付款制度付費方式。同時,美國還有一套對供方的監督機制,就是在醫療服務提供前對醫藥服務的必需性和恰當性進行審核,建立整套衡量醫療資源是否合理利用的評價標準。另外還設立了具有法律地位的醫生同行評議機構和監控部門機構,一旦發現醫療機構有誘導患者需求或提供過度醫療服務的情況,醫保機構有權拒絕向醫療服務的提供方提供病人的醫療費用。

      日本。20世紀90年代以來,日本爆發經濟危機,同時,人口老齡化趨勢嚴峻,國家醫療費用出現較大幅度的增長,為扭轉這一局面,日本推出按病種付費的DPC制度,并于2003年4月逐步實施,最終形成有2347個疾病診斷分組的具有日本特色的DPC體系,被日本衛生界稱為日本版的DRGs。DPC定額支付范圍主要針對住院患者。醫療費用計算方式是由DPC定額支付部分(預付制)和按服務項目支付部分(后付制)相結合的混合型支付方式。即:醫療費用=住院患者醫療費用-定額支付部分+按服務項目支付部分。DPC編碼由14位數字構成,數字反映出疾病名、住院原因分類、年齡、體重、手術分類、手術處置情況、次要診斷疾病名等。DPC的確立:確定DPC編碼的過程中,首先確定醫療資源疾病名,然后檢索與之相對應的ICD10疾病編碼,最后根據疾病的診療信息進行疾病診斷分組。定額支付部分主要體現疾病治療中所需要的醫療資源,包括住院基本費用、生化檢查、放射線檢查、用藥、注射及不足1000點(1點=10日元)的處置、實施手術和麻醉中使用的不屬于特定醫療保險材料范圍內的藥品耗材、手術前后的管理費。計算公式:定額支付的醫療費用=DPC分組的每個住院日的定額標準×住院天數×醫療機構系數。醫療機構系數由醫療機構功能評價系數和調整系數構成。DPC分組的每個住院日的定額標準隨住院天數的遞增而設置成遞減的3階段:第一階段為住院天數在平均住院天數的25%以內,每個住院日的定額標準在此DPC分組的每個住院日平均費用的基礎上增加15%;第二階段為從平均住院天數的25位點到平均住院天數范圍內,在第一階段中超出每個住院日平均費用標準多支付的醫療費用(A),將在第二階段中被減掉(B),最終使兩個階段的每個住院日的平均費用與不設置兩個階段的每個住院日的平均費用相等,按此原則計算第二階段的每個住院日的定額標準;第三階段為從平均住院天數到平均住院天數加兩個標準差,每個住院日的定額標準是超過平均住院天數之日的前一天定額標準的85%;超過特定住院期間(平均住院天數+2標準差)的醫療費用按服務項目支付。按服務項目支付部分主要體現醫生診療技術的價值,包括手術費、麻醉費及1000點以上的處置、心血管檢查、有選擇的動脈造影、內窺鏡檢查、病理診斷、指導管理費、康復、手術麻醉中使用的藥品和特定醫療保險耗材。DPC的優點:可使醫院的醫療信息標準化、透明化,合理評價醫生診療技術的價值,解決日本住院日數過長的問題,但也增加了醫院管理者的成本意識,導致醫院為控制成本而降低醫療服務質量,部分高價藥品和材料納入定額支付范圍導致部分醫院出現嚴重赤字等問題。

      德國。德國根據本國國情,制定了相應的病例組合方案,根據病種住院床日上下限,形成三段式付費辦法:(1)患者實際住院天數在病種住院床日下限以內,采取類似于按床日付費的辦法,費用總額低于病種平均費用標準;(2)患者實際住院天數在病種住院床日上下限之間時,統一按照病種平均費用標準支付,成本與補償總體持平;(3)患者實際住院天數超過病種住院床日上限時,在病種平均費用標準的基礎上,按照超出住院床日上限的時間,每日適當進行附加補償。

     。ǘ﹪釪RGs價格制定流程

      以DRGs組作為醫療機構費用補償的基本單元,可對醫療行業產生科學合理的引導和激勵,并對衛生總費用產生強有力的約束作用,其價格制定是核心工作之一。

      1、DRGs價格的構成

      以美國為例,DRGs價格包含的成本有:常規作業成本(如病房費、膳食費);輔助醫療成本(如實驗室檢查、X光);特殊醫療成本(如加護病房);醫療訴訟費用。不包括:設備投資成本;直接教學成本;醫師費;臟器移植中取得臟器的費用。

      2、DRGs基本價格形成

      對于一個確定的醫療機構的第i個DRGs組,其價格Pi由2個部分組成:一部分是操作成本補貼;另一部分是資產設備等硬件成本的補貼。操作成本補貼[Pi(Operating),記為Pio]等于該DRGs組的相對權重(RWi)乘以該醫院的支付單價(Unit Price,記為u),即:Pio=RWi×U。

      DRGs相對權重。第i組DRGs的相對權重指該 DRGs組內患者平均診療成本(記為AVi)與所有DRGs組覆蓋的患者平均診療成本(記為AVail)的比值,即:RWi=AVi/AVall。DRGs相對權重反映了各DRGs組耗用醫療衛生資源的相對強度,即:RWi>1,說明該DRGs組患者平均診療成本高于所有患者診療成本平均值;RWi<1,說明該DRGs組患者平均診療成本低于所有患者診療成本平均值;RWi=1,說明該 DRGs組患者平均診療成本等于所有患者診療成本平均值。在確定各DRGs組患者平均診療成本(AVi)時,國際上常見有兩種可接受的方法,一是耶魯費用模式,二是患者費用數據模式。

      耶魯模式是一種“自上而下”的確定DRGs各組成本的方法。它以醫院的整體費用等核心數據為基礎,首先確定醫院總體開銷中住院患者耗用的部分。這一部分隨后被分攤到各個成本中心,如病房區、醫務人員工資、手術室、藥房、放射及病理科室(檢查科室)、社會工作及相關衛生服務科室。然后基于DRGs各分組中護理、病理檢查、放射檢查等相對成本制定服務權重,將直接部門費用通過預先確定的服務權重分攤到各個DRGs分組中,間接費用按住院時間進行分攤。整個過程中,發生3次成本分攤,每次分攤原則和方法可按實際情況需要確定。

      患者費用數據模式是一種以單個患者治療期間實際費用記錄為基礎的“自下而上”的計算方式。該系統通過搜集各醫院患者詳細費用記錄,從患者實際耗用成本的角度對患者費用進行分攤,獲得各類成本,而后對各成本進行分攤,獲得各 DRGs組患者平均診療成本。通過以上2種方法均可獲得各醫院第i個DRGs組內患者平均診療成本(AVi),那么可進一步計算獲得AVail、RWi等重要參量。

      醫院支付單價。醫院支付單價用u表示,指Rw=1的DRGs價格,即所有DRGs覆蓋的患者的平均診療成本的補償額。依照CMS的DRGs價格制定辦法,醫院支付單價由勞力相關(Labor-related)醫院標準單價與非勞力相關(Non-labor-related)醫院標準單價經校正后相加獲得。

      U=校正后勞力相關醫院標準單價+校正后非勞力相關醫院標準單價。勞力相關醫院標準單價體現RW=1時患者診療耗用的平均勞力成本,非勞力相關醫院標準單價體現RW=l時患者診療過程中耗用的平均非勞力成本。這2項數據由美國《聯邦公報》發布,在不同薪金指數(該地區勞力平均薪酬與全國勞力平均薪酬之比)地區有所差異。勞力相關醫院標準單價要乘以薪金指數進行校正;非勞力相關醫院標準單價一般不需要校正,但當醫院位于阿拉斯加或夏威夷時,要乘以生活成本(Cost of living adjustment,CO-LA)進行校正。

      資產設備補貼。資產設備補貼主要補貼設備維護、折舊等費用。資產設備補貼等于醫院設備成本單價乘以 DRGs相對權重。即:Pic=醫院設備成本單價×RWi。醫院設備成本單價體現RW=l時資產設備的維護、折舊成本。它由醫院設備成本標準單價經地理校正因子(GAF)校正得來。醫院設備成本標準單價由《聯邦公報》發布,全國統一。2005年,美國醫院設備成本標準單價為416.53美元,其為各聯邦醫療機構對RW=1患者實施診療所產生的資產設備成本的平均值。

      DRGs價格校正。在分別計算得出Pio和Pic后,該DRGs組價格Pi=Pio+ Pic。Pi并不是醫療機構獲得補償的額度,CMS還綜合醫院的教學負擔、救治的貧困人口比例等因素對其進行校正。

      教學醫院加成。教學醫院加成(IME)用來補貼承擔教學任務的醫院人力和物力損耗。其加成比例的計算公式為:IME=A×[(1+實習醫師與住院醫師人數/病床數)×0.405-1]。其中A為常量,每年進行調整,在2005年,A=1.42。

      負擔不均醫院補助加成。醫療機構負責診療的貧困人口越多,表示其承擔照護低收入病患的責任越大,其DRGs價格在進行校正時被予以加成。該加成比例以非比例負擔百分比經計算后獲得。

      非比例負擔百分比(DSH)等于醫;颊咧蓄I取安全補助(SSI)患者的住院床日百分比加上所有患者中醫保和非醫;颊咦≡捍踩瞻俜直。

      2005年,大城市的病床數量超過100張醫院的DSH加成公式為:DSH=5.62%+0.65×(非負擔百分比-22.2%)。

      DRGs價格形成流程。以處于華盛頓特區某醫院的腦中風與腦前血管阻塞病組,即DRGs15為例,模擬其價格形成過程如下:該醫院地處大城市,薪金指數=1.0969,GAF=1.0654。該地區勞力相關標準單價(美元)=3238.07,非勞力相關標準單價(美元)=1316.18,由于未處于阿拉斯加及夏威夷地區,COLA無需校正,醫院設備成本標準單價(美元)=416.53。該院共有450張病床、50位住院醫師與實習醫師,非比例負擔比為25%,RW15=0.9482,則:醫院支付單價(美元)=3238.07×1.0969+1316.18=4868.02;醫院設備成本單價(美元)=416.53×1.0654=443.77;DRGs基本價格(美元)=(醫院支付單價+醫院設備成本單價)×DRGs相對權重=(4868.02+443.77)×0.9482=5036.64;IME=A×[(1+實習醫師與住院醫師人數/病床數)×0.405-1]=1.42×[(1+50/450)×0.405-1]=6.19%;DSH=5.62%+0.65×(25%-22.2%)=7.44%;DRGs最終價格(美元)=DRGs基本價格×(1+IME+DSH)=5036.64×(1+6.19%+7.44%)=5723.13。

      線外病例的處理。以DRGs為基本付費單元的支付方式對患者的診療費用設定了上限,以上述醫院為例,醫療機構必須將DRGs15組內的患者實際平均成本控制在5723.13美元以下才能獲得利潤,維持機構的運營。這樣就能刺激醫療機構加強成本核算及費用控制管理,使其主動控制醫療成本,進而降低社會醫療費用支出。

      但在醫療機構實際操作中,部分患者雖經積極治療,病情仍難以控制,其住院時間及費用遠高于同組內患者的平均值。這部分患者給醫療機構帶來了較大的資金風險,如不實行特殊的規制政策容易降低醫療機構配合DRGs-PPS的積極性,并導致醫療機構拒收重癥患者。因此,實行DRGs-PPS的國家普遍對這部分患者(即線外病例)實行特別的給付方式。

      線外病例指住院時間超過本DRGs組內患者平均住院時間一定倍數的患者。線外病例的設定標準在各國有所不同。澳大利亞維多利亞地區以3倍的平均住院日作為線外病例的劃分標準。德國以Round[min(AML+2×SDI,AML+17)]作為線外病例的劃分標準(AML為組內患者住院時間算數平均值,SDL是組內患者住院時間標準差)。英國以[Q75i+(Q75i—Q25i)×1.5]作為線外病例的劃分標準。法國、西班牙、意大利也有各自的標準,且更為復雜。線外病例的實際費用一般遠超DRGs價格,對于超出部分,各國一般對醫療機構進行補貼,但補貼額度不足以彌補成本(40%-60%)。這樣,既降低了醫療機構的資金風險,又可避免醫療機構為獲得額外補貼而有意延長患者住院時間、增加醫療費用的行為。

     。ㄈ┌床》N付費中病例界定及支付方式

      1、按病種付費中正常/異常病例的界定

      制定科學的正常/異常病例臨界值是計算病種費用支付標準的重要步驟之一。在制定臨界值過程中,若設定的正常病例范圍過寬,容易將少數高成本病例納入正常范圍,會抬高病種平均費用的測算結果,無法達到控制醫療費用的預期目的;若范圍過窄,則會將本應包含在正常給付范圍內的病例排除,降低平均費用水平,加重醫院負擔,不利于按病種付費制度的推行。

      從國際實踐經驗來看,各國和地區一般以每個DRGs組的歷史數據為基礎來界定其正常病例與異常病例的臨界值。歸納起來主要有兩種界定方式,即以醫療費用值或住院天數值來確定臨界點。在選擇是采用醫療費用還是住院天數作為臨界值的界定基礎時,各國和地區基本上是根據其住院病例的歷史支付習慣來確定。如在實施按病種付費前,美國和中國臺灣都采用按項目金額付費的方法,因此,美國老人醫療保險計劃和中國臺灣全民健保都采用按照費用臨界值的方法界定正常/異常病例;而德國一直采用按住院天數支付住院病例的方法,后發展為按照住院天數界定臨界值。

      2、按病種付費中正常病例費用的測算與支付

      在正常病例的費用測算與支付中,國際上有多種支付方法,如以病種平均費用為基礎進行支付、以病種費用權重為基礎進行支付、以服務單元為基礎進行支付等。大多數國家和地區都采用以病種費用權重為基礎的支付方式。

      以病種費用權重為基礎的支付方法指,依據病種歷史費用情況對每個病種設置相應的費用權重,再與一定的基礎費率相結合,從而確定每一組DRGs費用的支付標準,其通用計算公式為:PDRG=δDRG×pbase×(1+π)+pextra

      其中,PDRG是每個DRGs的費用支付標準。δDRG是病種費用權重,即某DRGs下所有病例的平均費用與所有DRGs病例的平均費用的比值。美國和中國臺灣在計算平均費用時,包含所有的正常病例和異常病例;而德國僅納入正常病例進行計算。pbase表示基礎費率,不同國家和地區的基礎費率參照標準不同。美國在標準聯邦費率與聯邦資本費率(兩者相加構成次均住院費用)的基礎上,綜合考慮區域差異、醫院類型等多種因素,確立基礎費率。德國在各邦范圍內執行統一的醫院基礎費率。中國臺灣以當年各區域的醫;痤A算金額作為基礎費率?梢钥闯,各國(地區)在實行按病種支付時均考慮了地區之間薪資、土地資源等外部因素的差異,以使支付標準更加有效和公平。

      π為政策性調整因素,用于調整不同醫療服務質量、不同人群、不同醫院類別之間的支付金額。美國設定間接教育成本加成(即對教學醫院進行獎勵)、非比例分攤加成(即對收治大量低收入人群的醫院進行獎勵)、醫院VBP(Value-Based Purchasing)加成(即對使用臨床價值較高的服務項目的醫院進行獎勵)、重復住院減少報銷項目(即對存在重復住院的醫院減少償付)、醫院績效考核項目加成(即對醫療服務質量較高的醫院進行獎勵)和新技術加成(即對使用高價值創新技術的醫院進行獎勵)等6項政策性調整因素。臺灣地區則設置基本診療加成(即對不同級別醫院設置不同的加成比例)、兒童加成(即對兒童患者醫療服務進行額外補償)、病例組合指標加成(即對復雜病例進行加成)和山地離島地區醫院加成(即對偏遠地區醫院進行加成)這4種加成項目。

      pextra為額外支付項目,通常用來補償醫院使用指定昂貴技術或新技術新材料的成本負擔。德國醫院支付系統研究所(InEK)將資源消耗較高的治療手段整理為特殊費用支付目錄(包括腎透析、腫瘤藥物、放化療等),當患者使用目錄內高成本治療資源時,InEK會予以補充支付。此外,為鼓勵和保障新技術的使用和報銷,醫院可向InEK申請使用新的診斷和治療方法,InEK核準后認為符合必要、適當與經濟三項條件的,將與醫院協商補償額,進行報銷。臺灣地區也設置了相似的特殊費用項目目錄,并對新技術新材料進行額外支付。

      以病種費用權重為基礎進行支付,能夠明確各病種在總醫療費用構成中的比重和地位,有利于對醫療費用進行有效的宏觀調控。此外,與病種平均費用相比,病種費用權重并不直接反映某病種的絕對費用,僅反映各病種之間的相對費用,避免了因經濟發展、物價水平等因素造成費用水平變化帶來的測算難度,也避免了醫院收費價格長期扭曲所致的費用失真問題。但以費用權重為基礎確立的支付標準仍基于歷史數據計算得出的結果,存在滯后性。因此,在確定支付標準時也同樣需要考慮時效的影響。

      3、按病種付費中異常病例的支付方式

      美國、德國和中國臺灣等大多數國家和地區對于異常病例的支付,均是在正常病例支付標準的基礎上進行調整支付。對于超過上限病例的支付方式,各地的方法相對統一,即首先對正常住院天數或醫療費用部分按正常標準支付,再對超出部分按正常病例支付標準的一定百分比進行補充支付。如美國和中國臺灣對超出上限的費用支付80%的份額,德國對超出上限的住院天數按日均費用標準進行補償。而針對低于下限異常病例的支付方式,則有多種處理辦法。德國在正常住院天數支付標準的基礎上,扣除縮短天數的日均費用,得到實際住院天數的支付標準;中國臺灣采取按實際費用核實報銷的方式。

      五、地方推進按病種付費的實踐

      “病組點數法”支付方式。點數法目前在我國主要用于住院費用支付,地方稱之為按病種分值付費。點數法強調相對價值,它在總額控制的基礎上,賦予每個病種一個相對的點數,技術含量高、復雜程度高的病種點數多,根據所有醫院實際發生病種及數量計算總點數,而點值等于預算總額除以總點數,最終醫院獲得的預算額便是其全年的總點數乘以醫院系數,再乘以點值?梢,醫院最終的結算總額與所有醫療機構提供服務的總點數相關,平均成本較低和服務量較多的醫療機構最終獲益。2016年7月,金華市根據市區42家住院定點醫療機構前18個月21萬余住院患者的病例數據,將發生的所有疾病打包成595個付費病組,病組價格由病組成本水平、各個醫院的成本水平及當年醫保支出基金預算動態形成,這套動態價格形成機制被稱為“病組點數法”。金華在戰略上病組全覆蓋,對尚不能入組的服務項目進行特病特醫,逐漸增加病組。第一年疾病分組595個,第二年增加30個,目前共計625個。點數法既能控制總體費用也能體現醫院和醫生的技術勞務價值,可操作性強。另外還能促進同級醫療機構之間的競爭協作,助推分級診療。但點數法的實施要求醫療資源比較豐富,如果一個地方醫院少,難有競爭,點數法就不能發揮作用。

      按人頭總額預付。安徽定遠縣形成了“按人頭總額預付”家庭醫生簽約服務模式。在資金分配上,定遠將新農合醫保資金全部按人頭總額預付給醫共體牽頭醫療單位,實行“按人頭總額預付”“超支不補,結余全部留用”,年度收支結余由縣、鄉、村三級醫療機構按6:3:1的比例分成使用,超支部分由三級共同分攤。這種新型的家庭醫生簽約服務,被稱為“定遠模式”,具有很強的示范借鑒意義。2017年6月3日,國務院副總理劉延東專門就家庭醫生簽約服務“定遠模式”作出重要批示,要求“及時將好的經驗和典型下發到各地,加以推廣”。9月7日-8日,全國家庭醫生簽約服務經驗交流會舉行,“定遠模式”因此在全國推廣。內蒙古則是將按人頭總額預付應用到推進醫聯體建設中。內蒙古要求,到2018年,全面推進醫聯體建設,形成較為完善的醫聯體政策體系,實現基本醫保按人頭總額預付,由醫聯體主體單位統籌管理,超支部分由主體單位按約定承擔,結余部分由醫共體內依約定按比例分配。河南省提出,到2018年河南全省縣(市、區)綜合醫院和鄉鎮衛生院按病種付費的病例數要達到出院病例數的40%以上,城市二級以上綜合醫院達30%以上。河南將逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手,開展特殊慢性病按人頭付費。還將對精神病、結核病、安寧療護、醫療康復等需長期住院治療且日均費用較穩定的疾病,采取按床日付費的方式。四川省提出,逐步將日間手術及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費范圍。完善按人頭付費。明確按人頭付費的基本醫療服務包范圍,保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓等治療方案標準和評估指標明確的慢性病入手,將慢性病相關診療費用統一納入按人頭付費,鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊,患者需向上級醫院轉診的,由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。完善按床日付費。對精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病,可采取按床日付費的方式。按照不同疾病發生、發展、轉歸的規律,治療各階段的費用特征及醫療機構的類別,制定差別化支付標準。

      醫保按病種付費實行限價管理。廣西自治區下發《關于進一步推進我區按病種收付費工作的通知》(簡稱《通知》),分泌性中耳炎和老年性白內障等127個病種實施按病種收費,按病種收費標準實行最高限價管理,《通知》試行兩年。按病種付費價格確定由自治區物價局牽頭,衛生計生、人力資源和社會保障部門共同參與,通過到各地各級醫院取樣、集中比對、聯合議價等環節,確保定價合理。按病種收費標準包含患者住院期間發生的診斷與治療等全部費用。除輸血費用(含血液費用)、患者出院帶藥、患者住院病房的床位費超過普通床位費標準的部分可單獨進行收費外,醫院不得另收其他費用。實施按病種付費的病種,在三級公立醫療機構醫保支付結算的分為兩種情況:城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付75%,城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付60%;在二級公立醫療機構醫保支付結算,報銷比例較三級公立醫療機構提高5%!锻ㄖ分赋,患者確診入院,簽署按病種付費診療協議書后,按病種標準一次性支付所定費用,由公立醫療機構包干使用。住院期間各項診療費用如超出部分由公立醫療機構承擔。參加基本醫療保險患者在治療過程中出現嚴重并發癥等情況,經患者(或家屬)同意,并經社會保險經辦機構批準后退出臨床途徑,診療費用另行計算。

      六、推進按病種改革的建議

      為推進按病種付費改革,專家紛紛建言獻策,主要是:一是完善法律法規。完善的法律法規體系可保證按病種付費政策執行的強制力。二是加強技術系統建設。各國在推行DRGs時,加強了醫院信息系統(HIS)、DRGs編碼系統的研發及應用。德國開發了HELIOS編碼系統,只要如實記錄相關情況,系統就可自動對患者進行編碼分類,并計算給付價格。目前我國醫療機構信息化程度較低,尤其在基層醫院,缺乏有效的病例管理系統和成本核算系統,應結合國情發展以病種為基本單元的醫療服務收(付)費制度,同時加強信息系統建設,研發病種分類編碼軟件,研發適合我國的病例組合系統。三是建立按病種收費評價體系和監督機制。美國和德國的醫療保險機構擁有獨立的專家審查委員會,每年會對醫院DRGs編碼情況等上報資料進行審查,如果醫院為獲得更多的補償弄虛作假或升級DRGs編碼,將受到經濟和行政性處罰。四是規范病種費用的測算與支付方法。當前,我國各地按病種付費的費用支付標準通常是以過去一年或三年的歷史平均費用計算,這種計算方式既不能解決費用虛高問題,也未考慮新技術應用和政策性調整因素帶來的費用增長情況,建議借鑒國際上以病種費用權重為基礎進行費用測算和支付的方法,并考慮醫院類型、通貨膨脹等客觀因素,設置合理的政策加成項目,鼓勵醫院提高醫療服務質量,保障患者利益。五是優化異常病例支付方式,提高醫院收治重癥患者的積極性。目前,國際上的補償標準大約在異常病例費用的70%-80%左右。六是逐漸擴大病種覆蓋范圍。(龍新勇)

     
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